你敢一个人去拔牙吗?
2022-12-11T00:00:00Z | 18分钟阅读 | 更新于 2022-12-11T00:00:00Z
虽然我是医生,但我也害怕一个人拔牙,因为我遇到过一例拔牙后经历生死劫的病人。
那天我在急诊科值班,没多久就接到口腔科电话,说有个病人情况不好,要送来急诊科抢救。我很少接到口腔科的求救电话,那是人生中第一次。
对方很急,匆忙挂了电话,不到一分钟,病人就到了抢救室门口。
我一看,就知道大事不妙。
病人是个年轻女性,满口是血,躺在转运床上,惊恐万分,同时嘴里念念有词,听不清她说什么。
几个口腔科的护士手忙脚乱地给她找血管、打针、输液。
口腔科医生和家属(病人老公)都很紧张,跟我大致讲了情况。
病人 29 岁,由于阻生牙、龋齿要拔除智齿,原本打算在牙科诊所拔的。
人家医生大概是觉得不好拔,所以让她来综合性医院牙科拔,所以就近来了我们医院。
一开始都还顺利,但就在下牙钳准备用力拔的时候,病人突然说不行了,难受,还没反应过来,人就开始抽搐了。
这把口腔科医生吓出了一身冷汗,赶紧停下手头上工作,呼唤病人没反应,心跳很快,血压测不出来。
考虑休克了,而且是神经源性休克,赶紧给肌注了半支肾上腺素,还想补液。
但病人血管不好找,没打上针,匆匆送来急诊科。
来的路上病人抽搐停止了,眼睛睁开了,但精神状态不大好。
我们的护士很快就把病人安排进了抢救室,吸氧,接心电监护,开静脉通道等。
病人休克了,血管的确难找,而且浑身冒汗,湿漉漉,几个年轻护士一时半会也找不到血管。
后来护长过来折腾了好一下子,才总算把针打上了。
我让护士赶紧给病人灌液体,病人休克了,血管里面的血容量多数是不足的,快速补液扩容总是对的,除了心源性休克。
但病人这么年轻,也没听说有心脏病情况,心源性休克可能性微乎其微。
生命体征测量出来了,心率飙到了 160 次/分(正常人心率 60-100 次/分),显著的心动过速了。
要么是患者休克原本心率快,要么是口腔科医生那半支肾上腺素带来的副作用,我猜两个原因都有。
血压也不行,只有 80/40mmHg,但据口腔科医生说,这都比刚刚要好了,刚刚在口腔科诊室时血压是测不出来的,吓尿了。
几个护士帮病人清理了口腔中积血,没多久又有鲜血出来,量不大,但看起来吓人。
病人老公已经泣不成声了,一个劲问我们怎么回事,该怎么办,是不是手术出了问题等。
我现在没心思跟他解释这么多,这些交给口腔科医生去处理了,我得集中精力,先把病人稳定下来。
一方面是抗休克,一方面是止血。
护士给病人开了两路静脉通道,而且用上了加压袋,一瓶 500ml 的生理盐水很快就怼完了,这出乎我的意料。
我原本以为外周静脉补液可能不顺畅了,准备给她打个深静脉通道快速补液,这下看来,深静脉穿刺可以暂缓。
规培医生给我汇报,病人血糖测出来了,问题不大,没有低血糖。
体温也量出来了,38.8°C。
病人发热了。
这是神经源性休克吗?我对这个诊断产生了质疑。
少数病人在剧烈疼痛、创伤等情况下,会导致血管舒缩障碍,出现血管扩张等病理生理改变。
这势必会造成相对性血容量不足,后果就是全身各脏器都会缺血缺氧,出现休克状态。
尤其是大脑,一旦缺血缺氧,就可能抽搐、昏迷。
由于这种休克主要是由于神经调节出了问题,所以称之为神经源性休克。
但神经源性休克,不应该有发热啊!
发热往往意味着什么?规培医生都知道,多数情况下意味着病人有感染啊。
当然,严重的应激也会有发热,病人经过刚才这么一阵折腾,应激是不可避免的。
口腔科医生安抚了病人家属后,拿来了外用止血药和纱布,给病人做了口腔局部止血,效果还行,出血量有所减少。
但病人心率一直还是很快,血压也提升不满意,而且精神状态还是差。
这显然是不对的。
口腔科医生也跟我说,之前他处理过神经源性休克病人,也是在拔牙途中出现问题。
但那个很快就恢复了,不像今天这个,搞到来了急诊科抢救室。
我称赞他反应及时,这要是在牙科诊所搞这么一出,可能真的人就没了,等送来医院抢救,那黄花菜也凉了。
难怪人家牙科诊所不愿意接收。
这么看来,牙科诊所还是有自知之明的。
口腔科医生苦笑,私底下跟我说,他也没想到会有这种状况。
单纯从牙齿情况来看,并不算太复杂,可能是病人太敏感了,也不排除是自己局麻药用得不够多,还有些疼痛。
加上病人原本就很害怕,才发生了这不愉快的一幕。
现在想想,都还心有余悸。
但总算抢救及时,病人没有发生心跳骤停,否则后果不堪设想。
看得出口腔科医生有些放松了,毕竟病人来到了急诊科。
但我不得不打击他,说病人情况还没稳定下来的,随时可能再次爆发,甚至更加严重。
「病人出血很多吗?」我问口腔科医生。
他跟我说这个出血量并不算多,也就是在病人抽搐的那会儿搞到口腔出血了,看起来吓人,但还行,肯定不至于出血性休克。
口腔科医生懂我意思。
病人血压低,经过补液扩容抗休克,刚刚在口腔科还用了半支肾上腺素,但血压还是上升不甚理想,我得排除其他原因,不能满足于神经源性休克这个诊断。
如果病人口腔有大量出血的话,那是可以导致失血性休克的,除了有效地止血、输血,其他的抗休克手段效果有限。
我问口腔科医生,拔牙前有没有抽血化验的,病人凝血功能有没有问题。
万一病人凝血不好,那是可能造成大量出血的,虽然外面看起来出血不多,但万一血液都往肚子里面流了呢,万一病人都吞了下去呢。
我不是不相信口腔科医生,实在是要排除所有能想到的因素。
口腔科医生说,他们拔牙术很少会常规抽血的。
我不敢相信,拔牙这种看起来这么凶险的手术,不需要常规化验的吗?
真的不用。
基本上不用。
就连血常规都没有。
口腔科医生跟我说,拔牙术看起来暴力,又是钳子又是锤子的,但绝大多数人都很顺利,很少出意外的。
业内也没听说过哪家医院常规给病人抽血化验,再来拔牙。
我算是被科普到了。
但不管怎么样,病人现在必须抽血化验。
我一早就嘱咐护士了,常规那一套,尤其是凝血指标必须要查,感染方面指标也要查。
我给病人常规听诊了心肺,除了心跳快,没发现其他问题。
但她出汗的确多,都是休克给闹的,也跟发热有关。
我嘱咐护士继续给她灌液体,把汗液丢失的水分补回去。
这种考虑神经源性休克的病人,除了用血管收缩药(肾上腺素就是最强大的收缩血管药物)以外,及时补充血容量也是很重要的。
口腔科医生再次给病人检查了口腔情况,确认出血没有加重后,准备离开。
我问他跟家属谈得怎么样,他说病人老公总体还能理解,只要病人能恢复,一切都好说。
就这时,护士过来跟我说,病人体温 40°C。
什么?
刚刚不是 38.8°C 吗?是不是搞错了,再量多一次。
护士说换了两把体温枪了,都是 40°C,现在正用水银体温计重新量一遍。
护士也觉得这个体温升得有点不可思议,没多久前还不到 39°C,现在飙到了 40°C,这速度也太快了。
我摸了摸病人手脚,的确有滚烫的感觉。赶紧给她物理降温。
水银体温计测出来的结果比体温枪更高,40.3°C。
真见鬼了。
这真的不是神经源性休克,我低声告诉口腔科医生。
这已经是我第二次怀疑这个问题了。
哪有神经引起的休克会有这么高的体温的。
但感染性休克会!严重的感染引起的休克,会有显著体温升高!
口腔科医生也疑惑,说病人拔牙前状态还挺好的,没听说有感染。
如果龋齿有炎症、化脓等情况,他是绝对不会动手给拔牙的。
我其实是担心会不会拔牙的时候,他动作太大太粗鲁,导致牙齿周围组织损伤剧烈,继而有大量细菌入血。
大家都知道,口腔里面微生物特多,细菌、病毒、真菌什么都有,尤其是烂掉的牙齿,脏得不得了,藏污纳垢的。
如果大量微生物短时间通过破损组织入血的话,不就会导致严重感染、脓毒症吗?
感染性休克也不无可能啊。
口腔科医生脸色不好看,跟我强调,拔牙过程总体顺利,并没有造成很严重的周围组织损伤,怎么可能导致大量细菌入血呢。
其实我也只是一个担心而已,并无证据。
我知道这么说会让他不高兴,被人质疑自己工作的专业性,肯定是不舒服的。
如果不是这样,又怎么解释病人的高热呢?
又怎么解释病人的休克状态迟迟没有纠正呢?
我当然信任同事,口腔科医生肯定不会骗我,他说没有严重损伤那就是没有,这个做不了假的。
否则到时候我一掀开病人嘴巴不就看得一清二楚了吗,他没必要在我面前说谎。
就这时,规培医生拿到了病人的抽血化验结果。
病人除了血里面白细胞计数偏高,其余的没有多大异常。
血红蛋白、血小板、凝血指标都是正常的,脑钠肽(反应心功能状态的一个指标)、心肌损伤标志物那一套也都是正常的。
我百思不得其解。
病人明明有休克,而休克类型就那么几种,低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、感染性休克、梗阻性休克。
从病人情况来看,心源性休克是没证据的,可能性最低的,毕竟年轻,家属也说了没有心脏疾病史。
低血容量性休克(比如出血过多引起)可能性也排除了,因为血红蛋白是正常的,没有失血。
血小板、凝血指标也是正常的,证明病人并不会有大量的出血。
过敏性休克要警惕,但病人没有过敏病史,食物药物都没有过敏,这是她老公跟我们再三明确的。
而且过敏性休克病人往往会有明显的过敏表现,比如皮肤瘙痒、红斑等,这些病人都没有。
另外,即便是过敏性休克,这半支肾上腺素下去,加上大量补液抗休克,应该是能很快缓解病情才对的。
但现在病人心率还是飙地很快,血压依旧不到 90/50mmHg,整个人的精神状态不大好,所以真的不像过敏性休克。
神经源性休克或许会有,但绝对不仅仅有它,单纯一个病人发热就无法解释。
而梗阻性休克常见的病因是肺动脉栓塞、心包压塞等,这些都是致命性疾病,但病人没有类似病史,也没有相关表现,不支持。
再说,梗阻性休克也不会有高热啊。
高热,这是病人很大的一个特征。
加上病人的血白细胞计数是升高的,这些都指向说,病人是个感染,而且是个最严重的感染,感染性休克。
不管口腔科医生认不认同,我都得给她用抗生素了,还要覆盖厌氧菌感染,因为龋齿里面有不少厌氧菌。
而且用抗生素之前,我得给病人抽血培养。
病人如果真的有细菌入血,那血培养应该会是阳性的,那时候就证据确凿了。
我这么做并不是不相信口腔科医生,而是在努力想办法解决病人的问题。
当然,病人在我手上,我用什么药也不用跟口腔科医生汇报。
口腔科医生先回去了,但我得跟家属好好谈谈。
病人老公已经吓得磕磕巴巴,但他说了一句话,不管怎么样,都要想办法救他老婆。如果出了事情,大家都不会好过。
他什么意思,我当然知道。
我也没有跟他明确说是拔牙引起组织损伤、细菌入血、脓毒症、感染性休克这样的话,而是说不排除有感染,先按感染性休克治疗。
这个病很重,但我们会全力以赴。
同时给他下了病危通知书。
我正想着让 ICU 医生下来看看,要不要收入 ICU 治疗算了,既然都考虑感染性休克了,那治疗肯定不是三两天的事情,这病人放在急诊科不行。
就这时,护士冲出来喊我,
病人呕吐了,而且说胡话。
我拔腿就往抢救室跑,病人床旁有一堆呕吐物,床上被子也有。
病人则手舞足蹈,说一些不着边际的话,跟刚刚很虚弱乏力淡漠的状态完全判若两人。
她谵妄了!
这是我第一时间的判断。
谵妄,是一种意识障碍表现,就是病人说胡话,精神错乱,她要从床上爬起来,还扯身上的针管,这是万万不能的。
我赶紧让护士给她推一支氟哌啶醇,一种抗谵妄药物。
不管什么原因引起的谵妄,当务之急都是先把她稳定下来,否则她乱动之下可能把所有针管都扯掉了,那就棘手了。
病人逐步稳定下来,眼睛闭上了。
血压也进一步降低了。
这在我意料之中,抗谵妄药物、镇静药物都有一个副作用,那就是会导致血压降低。
另外,病人原本就是休克血压,等整个人安静下来后,血压就更低了。
除了快速补液抗休克,使用血管活性药物(升压药)以外,我做了一个新的决定,那就是给她气管插管上呼吸机。
病人感染性休克,病情危重,全身各脏器都可能缺氧,单纯吸氧已经无法满足需求了。
再加上病人有呕吐,我怕再有呕吐的话会造成误吸入气道,那就更麻烦,干脆直接气管插管上呼吸机,一来保障氧气供应,二来保护呼吸道。
我让规培医生打电话通知 ICU 医生。
接着跟家属简短沟通,他同意所有治疗,也都签了字。
我便直接给病人插了气管插管,接上呼吸机,操作比较顺利。
ICU 医生风尘仆仆赶过来,了解完情况,基本同意感染性休克的判断。
毕竟病人高热、血白细胞计数升高,又有休克,感染性休克的诊断应该是没问题的。
他还说之前见过一个肺炎克雷伯杆菌引起的脓毒症、感染性休克,发病也是巨快,特凶险。
但他有个疑问,感染灶在哪里呢?
如果是在牙齿周围的软组织损伤、血管损伤,那还是得口腔科来处理这个原发病灶啊,单纯用抗生素也不行。
我们俩斟酌着,先收入 ICU,按照感染性休克治疗。同时请口腔科会诊,让他们看看口腔情况,再酌情处理。
但现在的问题是,ICU 没有床位了。
不行,得想办法挪张床位,这病人放在急诊科肯定不行,我们人手也不够,分身乏术啊。
ICU 医生便打电话给他们主任汇报,看有没有其他办法。
他们主任说,如果病人实在严重,一定要住 ICU,那就只能是 ICU 自己先转走一个病人,腾出一个床位,才能收她。
他们主任最后说了一句话,由于我就在 ICU 医生旁边,我也听得清清楚楚。
他说,病人前后不到 1 小时就进展这么快,别光想着感染性休克啊。
你见过细菌入血这么快的感染么,病人还有没有其他的非感染因素啊!
这句话犹如闪电一样,直击我内心深处。
这也正是我担心的东西,苦于一直找不到其他的解释啊。
过敏性休克、神经源性休克都不像啊,起码无法单独解释病人现在这个状况。
其他的休克也都证据不足啊!
「病人有没有甲状腺的问题啊?」ICU 主任在电话那边又说了一句。
ICU 医生说好像没有,然后他转头望着我,希望我给一个答复。
但此刻得我,真的像被雷劈中了一样,没办法张口说话,也没办法挪动脚步。
我后背一阵冷汗,毛孔都竖立起来了。
ICU 医生看出了我的异样,很疑惑,许久我才开口给他回了一句,病人的甲状腺,好像是肿大的。
ICU 医生不敢相信,因为我刚刚没有跟他说这个情况,家属那边也没有提供这个情况。
我也不是忘了跟 ICU 医生说,实在是我也是刚刚才知道的。
如果不是 ICU 主任提醒,我甚至都不知道病人甲状腺是肿大的。
在 ICU 医生来之前,我给病人做了气管插管。
在气管插管的时候,我好像是发现病人脖子稍微粗了一点,甲状腺似乎是有肿大的。
但由于当时情况紧急,我也顾不上那么多,尤其是甲状腺轻微肿大也不是什么大事,不影响大局,所以我没有深究。
后面我就没再理会这件事了。
直到 ICU 主任在电话里面的一句提醒,才让我如梦初醒、恍然大悟。
放下电话后,我和 ICU 医生上前再次给病人仔仔细细检查了脖子、甲状腺情况,发现病人甲状腺的确是有肿大的,但不算特别明显,不留意则发现不了。
甲状腺肿大意味着什么?又跟病人的生死有何关联呢?
规培医生摸不着脑袋。
我和 ICU 医生细数着病人的情况,突发的高热、显著的心动过速、全身大汗淋漓、精神症状、呕吐、休克……这一切一切,都提示病人可能有甲状腺危象啊!
一想到甲状腺危象,我顿时能感到自己手心变得冰凉,心脏都提到嗓子眼了。
是啊!感染性休克怎么会进展如此迅速呢?
即便牙齿周围有明显创口,细菌可以入血,但又怎么能够在 1 个小时以内发生天翻地覆的变化呢?
病人由一个好端端的人,好端端的一个年轻人,怎么能够因为感染而在顷刻之间差点毙命呢?
但有一个疾病,它像极了严重感染、脓毒症、感染性休克,可以有高热、大汗、心跳过速、恶心、呕吐、精神异常、休克甚至昏迷。
它的爆发力相当强,能在极短时间内搅乱病人身体,让我们焦头烂额。
那就是甲状腺危象!
当一个病人有甲状腺功能亢进症(简称甲亢),尤其是没有得到及时有效的治疗时,这时候进行任何手术,包括拔牙术,加上精神应激(比如疼痛、紧张等),都可能诱发甲亢加重。
甲状腺会在短时间内释放大量甲状腺激素进入血液循环,这些甲状腺激素堆满了血管,它们到处折腾,让病人原本就有的甲亢症状变得更加明显,更加极端。
就像这个病人一样,突然出现休克、高热(往往>40°C)、心动过速(往往>160 次/分)、全身大汗淋漓、恶心、呕吐、意识障碍等,这就是甲状腺危象了!
如果抢救不及时,甲状腺危象的死亡率有 20% 以上。
想到这一层,我心里无比懊恼和害怕。
如果我一直按感染性休克治疗,而且没有及时联系 ICU 医生,又没有听到 ICU 主任的提点,那后果真的不堪设想。
因为我一开始的诊断思路就错了,病人虽然像感染,但压根不是感染性休克,而是甲状腺危象。
我开始责怪自己刚刚对口腔科医生若有若无的指责了,如果真的是甲状腺危象,那就真的怪不了人家,不是创口的问题,而是甲状腺的问题。
ICU 医生说,口腔科医生还是有责任的,人家小姑娘有甲状腺肿大,他怎么就没发现呢。这种情况下还敢拔牙,想必没出过事故。
我无地自容,我一开始也没发现啊,也看漏了。
再说,口腔科医生说了,他们拔牙基本上都是不做检查的,一般情况良好的就直接上麻药钳出来了,抽血化验那一套太费事。
另外,病人虽然有甲状腺肿大的事实,但也只是我们俩手摸到而已,并没有经过彩超的证实,究竟是否有甲亢,也还是未知数,还得抽血确认。
至于考虑是甲状腺危象引起当前的困局,也只是我们三人(加上 ICU 主任)的猜测和分析而已。
让内分泌科也过来看看吧,多个人,出个主意。
如果真的是甲状腺危象的话,让他们指导一下治疗也是好的。
我也是这么想。
内分泌科医生很快就赶过来了,但由于是个年轻的住院医师,也拿不准,便向主任汇报了病人情况。
主任听完后,觉得不能排除甲状腺危象,或者说很像甲状腺危象,这病耽误不得,可以先直接按甲状腺危象处理。
否则病人可能死于高热虚脱、心力衰竭、肺水肿等。
我把商量的结果告诉了病人老公,他估计也听不明白什么是甲状腺危象,但他知道了这个病是很凶险的,搞不好随时丢了性命。
ICU 还是得去。
在等待 ICU 床位的时候,我们先给病人插了胃管,鼻饲了大剂量的丙硫氧嘧啶(PTU)。
这是一种很常用的治疗甲亢的药物,平时用的剂量偏小,但抢救甲状腺危象,剂量要大。
还用了普萘洛尔,一种β肾上腺素受体阻滞剂,能显著拮抗交感神经,把心率降下来。
氢化可的松(一种激素)也用了,激素是强大的抗炎、抗休克药物,抢救甲状腺危象也是必不可少的。
ICU 医生跟病人老公说,如果这些药物治疗都不能缓解病情,到时候可能得用上血液净化了。
就是给病人大静脉插个管子,把血液引出体外,清除掉过多的甲状腺激素、炎症介质等,再把血液输回体内,这会对治疗有帮助。
家属统统同意。
当天病人就收入 ICU 了,后面也完善了检查。
第二天我给 ICU 医生打电话,他告诉我,抽血结果回报了,病人血里面甲状腺激素是升高的,彩超看到甲状腺是肿大的,诊断甲亢证据确凿,甲状腺危象也是存在的。
内分泌科主任也过去会诊了,指导了治疗。
病人真的不是感染性休克,也不是普通的神经源性休克、失血性休克,而是甲状腺危象!
这个差点让我栽跟头出事故的疾病,永久在我心里烫下烙印。
如果不是 ICU 主任一句话,病人和我都会遭殃。
后来病人顺利恢复了,没有留下明显后遗症。
据说口腔科医生内部也进行了讨论,讨论内容我就不知道了。
我也问了其他医院一些口腔科医生,他们给我的反馈是,拔牙真的不用进行什么术前抽血检查,一般都不会有问题。
之所以这次出了问题,是因为病人自己本身有甲亢,但因为症状不是太明显,她自己没留意没去医院,所以没发现,也就没有告知口腔科医生。
口腔科医生没有发现她甲状腺肿大,也没有发现术前她偏快的心率,还以为那是紧张导致的,其实是她甲亢作祟。
也算经一事长一智吧。
我也反思了,自己干哪一行,就容易把那一块的疾病先入为主。
心内科的医生看什么胸痛都是心肌梗死,消化内科医生看什么腹痛都要排除胃溃疡,我见感染性休克多,那看什么休克都会想到感染性休克。
就好像你手里有一把锤子,那看什么都像钉子一样。
还是得开拓视野。
科普小课堂:拔牙前有哪些注意事项?
口腔科牙拔除术安全吗?
总体来说,是很安全的。不要因为一个个例就否认拔牙,而不敢去拔牙。口腔科存在那么多年,遇到类似情况的也是屈指可数。
拔牙术有什么禁忌症?
一般来说,有一些血液系统疾病是不适合拔牙的,比如严重贫血、白血病、出血性疾病的患者,拔牙后可能出血止不住,已经可能产生严重感染。
还有严重的心血管疾病,比如严重的心衰、心绞痛也不适合拔牙。
糖尿病如果没控制好,拔牙也容易感染。严重肝病也不适合拔牙,怕出血,所以也要先控制肝病。
女性患者,月经期、妊娠期都不大适合拔牙,容易导致流产和早产,妊娠期如果一定要拔牙,最好是在妊娠中期(第 4、5、6 个月)较为安全。
甲亢也是不适合拔牙的,得首先控制好甲亢,不管是药物治疗还是手术治疗,病情稳定再去拔牙,否则可能会诱发甲状腺危象,当然仅仅是有可能而已,不是一定会。
休克有多少类型?
普通人只知道休克,不知道休克也是有很多类型的,不同休克抢救方法也有区别。
常见的休克类型有感染性休克、低血容量性休克(包括失血性休克)、心源性休克、梗阻性休克,还有神经源性休克、过敏性休克等。
甲亢会有什么临床表现?
甲亢,指的是甲状腺功能亢进症,简称甲亢。
甲状腺是人体一个内分泌器官,能分泌甲状腺激素,这些激素对人体是很有帮助的,对人体的生长发育、各种生理活动都有帮助,但激素过多也是不好的。
如果某种因素导致甲状腺激素分泌增多了,那就是甲亢了,病人会有容易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等表现,女性还会有月经稀少可能。
但不是所有病人都有这么典型的表现。
甲状腺危象是什么?
当甲状腺激素突然猛烈增加、导致甲状腺毒症急性加重的一个表现,发生原因与甲状腺激素大量进入血液循环有关。多发生与较重甲亢未予治疗或者治疗不充分的病人。
临床表现有:高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严重病人会有休克、心衰、昏迷等,死亡率可在 20% 以上。备案号:YXA1ogBKklmH5DMdkp1sdPdj
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