各位医生是喜欢有医学知识储备的病人，还是喜欢没有医学知识储备的病人？
2023-10-02T00:00:00Z | 17分钟阅读 | 更新于 2023-10-02T00:00:00Z
讲个令我终身难忘的病例吧。
之所以难忘，是因为假如这个女孩有一点医学知识储备，就不至于使自己陷入后来的险境。
女孩姓赵，27 岁，大概是傍晚时，跟男朋友一起来的。
那天我值班。
来的时候，已经在家腹痛好一会了，吃了药，效果也不好。
本来也没怎么放在心上。
但刚好明天小情侣准备出国游，为了不耽误行程，所以来急诊看看到底什么情况。
一问才知道，已经痛了两天了，但是微痛，不是太剧烈，就是不大舒服。
她指给我看，是肚脐偏小一点位置痛得最明显。
仔细检查，排除了一些常见的腹痛病因后，我问了她一个关键的问题。
「月经来了吗？」
「来了，大姨妈来了一天了。」她可能觉得我的问题有些唐突，看起来有点别扭。
「准时来了？」我继续问。
「那没，倒是晚了几天。」她说，「但终究是来了。」
这话回答得有点奇怪，我瞄了一眼她身边的男朋友，俩人动作亲昵。
接着问了一句：有没有过性生活。
她嗯了一声，算是肯定了我的问题。
我大脑快速飞转，这种育龄女性，有过性生活的，又有腹痛，必须要考虑一个已经算是常见的疾病了，宫外孕。
以前误诊宫外孕是很多的，因为感觉不常见。
但是不知怎地，近些年来，大家都觉得宫外孕越来越常见了，出去开会同行交流也都这么认为。
所以大家对宫外孕的警惕提高了。
但这位女患者已经说月经来了，虽然晚了几天，但还是来了，是不是就说明，受孕的可能性不存在了？
否则不会来月经了。
当然不是。
很多女性，会把阴道出血统一认为是来月经了。
尤其是经期前后的阴道出血，更容易被误认为这就是大姨妈探亲来了。
没错，多数情况下，经期前后的阴道出血都是月经来临。
但少数情况下，可能仅仅是阴道出血而已，而不是真正的月经。
想到这一层，我决定继续追踪月经这条线。
问她月经来了几天了，每天的量大不大，颜色跟以前是不是一样。
她愣了一愣，说这次有点不一样，迟了 3 天。
而且月经来了一天，就断了，今天又没怎么见红了，卫生巾都没怎么换。
还小声吐槽说，找个时间可能得去妇科看一看。
她这番回答，让我突然就警惕了起来。
这很可能，不是来月经，而是宫外孕引起的阴道出血啊。
情况紧急，我直截了当地告诉她，得留个尿，做个妊娠试验，排除怀孕可能，尤其是宫外孕。
姑娘当时有点蒙，根本不知道宫外孕是什么。
我告诉她，就是说受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
宫外孕也可能引起腹痛的，如果误诊会比较可怕，所以我得小心一点。
我跟她表明了我的担忧。
但女患者一脸不解，表示自己不可能会怀孕啊，月经都来了啊。
语气听起来，不大乐意。
「你这次的月经异于寻常，还是要谨慎的。昨天的月经，可能仅仅是阴道出血而已，这也可能是宫外孕的一个症状。」我告诉她。
姑娘还是不相信。
她又告诉我，她跟男朋友上次同房，是在安全期。
「哪有绝对的安全期。」我问她，「做安全措施了吗。」
「事后吃了紧急避孕药。」她回答。
「有没有戴套」？我接着问。
「没有。」她有点难为情，瞟了男朋友一眼。
看得出，姑娘对没带套这件事也有点不高兴。
我大致猜到了，估计是男朋友不喜欢戴套。
「大概多久吃的紧急避孕药？」我得把所有细节抠清楚。
「第二天吧。」她回答道。
「当时也觉得有些不放心，不想怀孕，所以第二天就吃了一片。人家说 3 天内吃都还是有效果的。」她跟我说。
「最好是同房 12 小时内吃，越晚吃越难保证不出事。」我告诉她。
到这里，我大致又捋了一遍基本情况。
一个育龄女性，选择在所谓的安全期（不是排卵期）同房了，没做安全措施。
第二天补吃了一片紧急避孕药，当月的月经延迟了 3 天。
来月经的时候只来了一天就断了，然后这两天有腹痛。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是像眼前这个女性病人一样，第二天才吃的药。
我还是不放心。
「做个尿妊娠试验吧，或者做个妇科 B 超，如果没事就放心了。」我给她建议。
女患者不相信，还是坚持说不可能怀孕，更不可能宫外孕，让我给她用点抗生素就好。
「实在不行，就回家算了，明天还要飞澳洲呢。」她告诉我。
安全起见，我又给她科普了各种可能性，以及宫外孕的危险，试图劝服她做检查。
但姑娘坚定地拒绝了，而且语气已经明显，越来越不耐烦。
「好吧，那就先不做尿妊娠试验了，做个腹部 B 超吧。」
刚来急诊的时候，姑娘自己有怀疑过自己是阑尾炎。
所以这会儿我建议她，做个 B 超，看看阑尾情况。
「同时看看子宫、卵巢，你看怎么样？」我试图曲线救国。
我刻意让 B 超科的医生做腹部 B 超，查看肝胆胰脾阑尾的时候，同时把妇科 B 超（经腹部）也安排上，注意看有没有宫外孕可能。
结果出来了。
B 超显示，没看到宫外孕。
但阑尾也没有看得很清晰，起码没有很显着的病变。
事实上，我让她做腹部 B 超的目的，就是想证实宫外孕的存在。
算起来她其实停经有 37 天了（如果中途那次阴道出血不是月经的话），B 超有可能能看到孕囊了。
但 B 超给出了阴性结果，看来不是宫外孕了。
但我还不死心。
毕竟 B 超也不能百分百排除宫外孕。
要确定，还是得做尿妊娠试验。
可患者就是不配合。
「真的不做尿妊娠试验了？」我最后一次问她。
「如果不做，需要签字的。」我淡淡地说。
尿液妊娠试验测的，是患者体内的人绒毛膜促性腺激素（HCG）。
一般停经 35 天能在尿液中测到这个激素，意味着怀孕了。
她也非常淡定，说那就签字吧，反正态度很坚决，不做尿液妊娠试验。
刚好这时候，她腹痛似乎也有所减轻了，说看来水都不用挂了，折腾了一轮，肚子反而好了。
我本来就不愿意给她用抗生素，因为受孕这个可能性没有完全排除，冒然用抗生素是具有大风险的。
这回倒好了，腹痛自己减轻了，药都免了。
我把病情告知书给她，确认尿妊娠试验不做，是患者充分知情的。
当然，签字的这时机，又口苦婆心地劝了她一番，也很严肃地说到了当中的风险。
可患者态度非常坚决。
她连签字单都没看，直接龙飞凤舞地就把自己大名给签了。
接着就离开了。
急诊科的忙碌，让我很快就忘记了这个年轻的女病人。
没想到，5 天后她又出现在了我眼前。
这次来，她告诉我，说飞去澳洲了，但第二天腹痛又加重了。
而且月经量突然有所加大。
到了昨天，也就是返程当天，腹痛进一步加剧，姨妈巾还有大量血块。
她这才害怕了。
这次月经断断续续已经持续 8 天了，以往才 4-5 天，这太反常了。
一下飞机，就赶紧来医院。
我说你们真是舍近求远了，一路上那么多医院你们不进，非得赶远路来我们医院。
她有点不好意思，没说什么。
其实到这个时候，患者宫外孕的可能性已经非常大了。
但当时是深夜，妇科不接诊。
女患者的情况，看起来比上次严重很多。
她双手捂住肚子，脸上表情不太自然了。
我不敢大意，也不敢先入为主，认为她就是个妇科疾病了。
但经过短暂的检查和判断之后，真凶还是锁定在妇科疾病身上。
我重新让她做了腹部妇科 B 超，同时抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能等。
这一次，患者无比配合。
「尿妊娠试验，这次是必须得做了。」我跟她确认。
她点头同意，额头上似乎有汗水渗出了。
男朋友也在，不断地细声安慰。
我对他没好感，不想生孩子又不愿意戴套的男性，我是鄙视的。虽然我也是男的。
B 超结果很快出来了。
依旧没有看到明显的孕囊啊，宫内宫外都没有看到。
前后两次 B 超看起来差不多。
我打电话给 B 超室，说真的看不到吗，一点迹象都没有吗。
B 超医生回答说，腹部有点气，多少有些干扰，而且这些子宫啊卵巢啊什么的，距离体表还是有一段距离的。
普通的经腹部妇科 B 超，是看得不是太清楚。
等明天再安排一个阴超（经阴道的妇科 B 超）看准一些吧。
说实话，查到这里，两次 B 超都没看到宫外孕或者其他的妇科疾病，多少让我有些受挫。
但我把几乎所有常见的不常见的腹痛疾病都推敲了一遍，这个女患者都不符合。
可为什么就是查不出来呢？
血常规结果出来了，血红蛋白 112g/L。
还好，没有出血。我长舒了一口气。
我是多么担心她是因为宫外孕破裂导致的出血啊。
孕囊如果生在卵巢上，卵巢能有多大地啊，一不小心就会撑破了引发出血的，一旦出血并且误诊，那就是一条人命。
很快她有尿了，留了尿液标本送检验科，做妊娠试验。
几十分钟后，结果回报了。
阳性。
尿妊娠试验阳性。
她果然是怀孕了啊。
我后背发凉，倒吸了一口凉气：5 天前她肯定也是阳性的，如果她愿意做的话。
意外的是，我把结果告诉女患者的时候，她并没有太大的惊讶。
估计早就有心理准备了，毕竟这月经持续这么长的时间，出血量还比以往都多，还伴随有血块。
稍微有点健康常识的女孩子，都知道可能出事了。
看来这接近 10 天的阴道出血，不是月经啊。
既然知道，或者很怀疑，还怎么放心在国外玩这么些日子的？
我不禁感慨。
接着赶紧找了妇科医生过来会诊。
妇科医生过来后，了解了基本情况，又看了尿妊娠试验结果，表示情况不乐观。
而且阴道有异常出血，这肯定不是好事。
当即便说，得立马住院。
妇科医生立马查了床位，发现科里暂时没有床位，当晚住不上去。
而且谨慎起见，要 100% 确定怀孕，还得明天做个阴道超声，才能完全确诊。
于是就先让女患者在急诊留观室观察，明天一大早，空出床位立即住院。
好在女患者暂时生命体征是很稳定的，就算是宫外孕，那也暂时还没有宫外孕破裂出血的明显迹象。
血红蛋白、红细胞计数没有下降，没有贫血，也就是说，不是非得马上就手术。
妇科医生也说了，如果发现阴道出血量加大，血红蛋白掉，或者生命体征不稳定，那可能得立即剖腹止血了。
否则可以等到明天安排妥当之后，明确了是宫外孕，再通过微创的腹腔镜手术解决问题。
另外，宫外孕也不是说一定要手术的，部分病人单纯药物治疗也行，得看情况。
好在，当天晚上，还算平安。
第二天一大早，我和一个护士就陪她去敲开 B 超室的大门，让做个阴道 B 超。
通常情况下，急诊科医生不需要陪同病人去做检查的，除非生命体征不稳定，或者被埋了炸弹。
眼前这个女孩子，就是个被埋了炸弹的人。
我反复分析了，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肠胃炎等会引起腹痛的疾病，都不能解释她的病情，只有宫外孕可能性最高。
所以在我心里，已经认定她就是宫外孕了。
我极其担心这个瘦小的孕囊会随时爆裂掉啊，一旦爆裂了，就可能牵扯到血管爆裂。
那会瞬间出很多血的，如果不及时处理，很快就失血性休克死掉。
所以在我下班前，不能让她离开我的视线。
B 超室医生一早就有人来上班了，见我推病人来做阴道 B 超，摊开手跟我说，不巧，避孕套用完了，可能得晚一点才能到货。
「拿避孕套干吗。」女患者纳闷。
我解释说，做阴道 B 超是要在探头上套避孕套的，才不会造成感染。
「你身上有没有避孕套，有的话给我一个，我帮她做检查。」B 超医生问患者男朋友。
她男朋友才反应过来，从包里掏出一个避孕套，递给 B 超科医生。
女患者见男朋友掏出避孕套，眼神非常复杂，狐疑地瞪了他一眼。
情况紧急，我也来不及多想，把她推到床边，然后站到门外等候。
不一会，B 超科医生出来了，说看到胚芽在左侧输卵管，确定是宫外孕。
她男朋友听到后，不知所措，望着我，似乎在等我解说。
「幸亏你们及时回来。」我数落他，「如果你们这时候还在外面疯玩，说不定孕囊一爆裂，人就没了。」
我这绝对不是危言耸听，他们没见过宫外孕抢救不回来的病例，自然不知道这个病的厉害。
检查完后，我小心翼翼把患者推回急诊，直接放入抢救室。
特意让护士多开通了一个静脉通道。
万一孕囊真的爆裂了，要输液输血抢救都方便一些。
然后联系妇科医生。
妇科医生听到结果后，说还是阴超可靠啊，经腹部 B 超诊断率只有 80% 左右，还是难免有看不清楚的时候。
说完后她匆匆下来，评估情况，准备办理入院手续，住入妇科病房。
就在这时候，女患者跟男朋友吵起来了。
准确地说，是患者在指着她男朋友鼻子破口大骂。
她责怪男朋友为什么身上会有避孕套，不是说了不喜欢戴套吗，还说不想婚前奉子成婚等，为什么包里还时时刻刻备着避孕套呢。
她男朋友试图解释，但理由都比较牵强，至少她是这么觉得的。
反正，在她看来，她男朋友背叛了她，肯定是外面还有人，所以时刻备着这东西。
几个护士在劝说女患者。
因为这个时候我们最担心的，就是她一激动，那孕囊就爆裂了。
可是，现实有时候就是这么巧。
怕什么，来什么。
刚准备过床，女患者双手捂住肚子，说痛得厉害，更痛了，胀痛。
而且脸色迅速变得苍白。
男朋友被吓得不轻。
看患者这个腹痛加剧的样子，真怕就是孕囊破裂了。
妇科医生见多识广，说淡定，不一定就是孕囊破裂大出血，可能是有点轻微出血刺激了，或者是胃肠道痉挛引起的。
但患者的表现让人非常担心，心率加快，脸色苍白，护士迅速测量了一个血压，血压还行，还有 140/80mmHg。
但这个血压还行不代表没有出血啊，出血早期血压可以反射性升高的。
如果不及时干预，不用太久血压就扛不住了，就会崩塌。
妇科医生也看出了不妥，让暂时不转运了，先就地观察抢救。
事情发展到现在，真的是出乎所有人的意料。
患者这时候也顾不上骂她男朋友了，望着我，神色慌张，说胸口难受，感觉心脏要跳出来了一样。
我一看心电监护，心率都 120 次/分。
我料定这肯定是大出血了。
患者短期内生命体征变动这么大，孕囊破裂大出血最容易解释。
患者此时是休克表现了，必须加快速度补液、输血，然后紧急送手术室剖腹止血。
妇科医生同意我的意见。
真的是幸亏我刚刚让多开了一处静脉通道，双管齐下，猛补液体，然后联系输血科，调些血制品过来。
输血科说看到患者血红蛋白还 110 多（之前的），说血源紧张，不让调。
我说此一时彼一时啊，患者现在有大出血可能，血红蛋白等下肯定是掉下来的，不及时输血，就没命上手术台了。
输血科也不是倔驴，也能理解临床医生的需求，最终还是同意了调血申请。
发了 4u 红细胞，800ml 血浆。
并且说了要跟踪血红蛋白变化。
妇科医生检查完患者腹部后，又做了常规妇科检查。
看到阴道口还有少许血液流出，当机立断，说等不及了，真的得搬上手术台了。
剖腹探查。
患者极有可能是孕囊破裂出血，如果不及时手术止血，会因为大出血而死亡。
妇科医生跟患者男朋友说，同时让他把患者父母找过来，要签字的。
患者男朋友说他可以签字。
「法律上你是没有权利的，你们还没有结婚，你只是她的朋友而已，赶紧把她父母找来。」妇科医生有些不耐烦。
「但是在他们来之前，你也可以先签字。另外，打电话告诉他们这个情况。问他们要不要手术。」
我看情况有些棘手，万万没想到需要手术了，却没有亲属在，男朋友不算数啊。
赶紧找主任，让主任调配人力处理这些事情。
妇科医生跟患者男朋友沟通完后，就准备给先患者做阴道后穹隆穿刺。
如果能从阴道后穹隆抽出不凝血，就意味着腹腔里面的确有出血了，那就是铁证如山了，再剖腹探查就不算盲目手术了。
阴道后穹窿在哪？
大家可能不知道，这么说吧，医生用细针从患者阴道刺入，在子宫颈周围的凹陷内穿过，就能进入腹腔。
如果腹腔有内出血，那么那里面就会有血液积存。
妇科医生征得患者及男朋友同意后，动作异常熟悉麻利，让几个护士帮患者摆好膀胱截石位（就是生孩子的那个体位），窥阴器暴露了宫颈和阴道穹隆，手持穿刺针，冷静果敢地刺入。
回抽。
果然见有暗红色的血液抽出。
妇科医生当即判断，这肯定是腹腔内出血的了，这是不凝血，不可能是误入血管抽到的。
立刻联系了麻醉科，通知了自己的上级医师，说有个宫外孕的病人，破裂出血了，估计休克了，现在急诊科抢救，要马上上手术。
患者这时候神志还是清醒的，也不知道是腹痛还是穿刺疼痛，眉头一直紧皱着，嘴里哼哼唧唧。
我心想，或许真的是她刚刚那么激动才引起孕囊破裂的。
天底下就有这么凑巧的事情。
主任来了，医务科也来了，患者直系亲属还没有到。
「没办法等了，先进手术室再说，边输血补液边转运。」主任说。
只能这样了。
患者父母在电话那头已经惊慌失措了，说无论什么救治方法，能救命的都同意做，现在赶过来。
但是要等到他们到医院，起码都还要几个小时。
病人等不了了。
患者男朋友抱头痛哭，跟我说，5 天前就应该听你的先住院，就不会弄到现在这个地步了。
我说现在讨论这个没意义了，得先把眼前的事情做好，先把命稳住，其他的别多想。
话虽如此，我还是难免对他们有所责怪。
但命是他们的，我只能给建议，不能强迫。
再说，5 天前我也不敢就铁定人家是宫外孕啊，而且很多宫外孕都不会破裂的，都会被及时诊断出来，要么手术解决，要么药物解决，很少进展到大出血的。
医务科说了，患者男朋友先签了字，后续家属和费用的事情他们也会跟进。
手术该做什么就做什么，不要耽误。
这算是开了绿色通道了。
如果没有医务科过来做担保，我们是有犹豫的。
一个是直系家属不在，另外一个医药费能不能给也是一个问题。
现在好了，医务科坐镇。
我和妇科医生，还有两个护士，一路护送患者到达手术室。
麻醉科医生已经做好了接应准备，一路引上了手术台。
所幸一路顺利。
手术是做了剖腹探查，不是腹腔镜。
这时候情况紧急，只有剖腹是最靠谱的，万一患者不是宫外孕破裂出血，而是其他疾病导致的出血，剖腹能让医生的视野更宽阔，处理也更灵活。
最终证实的确是宫外孕破裂出血造成的，患者的孕囊比鸡蛋小一点，但是已经撑破了输卵管，导致了大出血。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长，输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
手术切除了患侧输卵管，止住了血。
才捡回一条命。
手术做完了，患者父母才到。
对医生感激涕零。尤其是感谢了妇科医生和麻醉科医生。
嗯，他们忘了我，忘了我们急诊科医生打了头阵。
哈哈，说笑的，也无所谓，病人安然度过变好。
科普小课堂：宫外孕是什么？如何区分急性腹痛是不是宫外孕？
导致腹痛的病因是非常复杂的，要考虑很多疾病，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等，都是要考虑的。
但是女性患病，尤其是育龄女性患病，比男性病人要复杂一些，因为还要考虑妇科生殖系统疾病可能。
比如咱们在这篇文章里说到的宫外孕，还有卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等，都会发生腹痛。育龄女性，如果有停经，伴随腹痛，一定要谨慎又谨慎。
如果像咱们文里说到的女患者，还伴有阴道不规律出血，就更要警惕宫外孕了。
阴道不规则出血，属于常见症状，很多疾病都会有这个表现，宫外孕只是其中之一而已，必须要到正规医院妇科就诊。
那么，什么是不规则出血呢？
就是指出出停停，时而量多，时而量少，不规则，跟来月经是不一样的，这时候要警惕。
简单来说，受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长。
输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
那么，为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
像咱们这篇文中的这个姑娘，被怀疑宫外孕时，非常笃定地表示不可能。
而她的依据就是，发生关系都在安全期，并且事后吃了避孕药。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是咱们文中的这个女患者，是第二天才吃的药。
育龄女性，包括 20 岁的，30 岁的，40 岁的，甚至 15 岁的青春期女孩子都要警惕，这个群体的腹痛，如果有过性生活，并且有月经没准时来的情况，就要警惕可能是妇科疾病引起的腹痛了，必须要常规排除的。
所以当医生问性生活情况的时候不要隐瞒。
一般没有性生活是不可能怀孕的，自然不可能是宫外孕，但前提是病史可靠。
这个问题很大，大多数情况，医生让做某一项检查都是有原因的，就好比文中的女患者第一次就诊时让做尿妊娠试验，如果她同意做了，可能就没后面这些事了。
医生没有火眼金睛，不能一眼看出所有问题，需要借助辅助检查来诊断疾病的。
各位医生是喜欢有医学知识储备的病人，还是喜欢没有医学知识储备的病人？ - 李鸿政医生的回答 - 知乎
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