到目前为止,最让你震惊的事情是什么? - 知乎
2023-06-30T00:00:00Z | 15分钟阅读 | 更新于 2023-06-30T00:00:00Z
我接诊过⼀个的女⼤学⽣。
下唇内部、上腭都有红色糜烂面。
最⼤的,甚至有差不多 1cm。
奇怪的是,两周以来,用什么药都无效,且⼀点也不痛。
听她这么⼀说,我瞬间,后背⼀凉……
那次我值班时,刚好是周末,很多门诊不开。
因此,病⼈都挤到急诊来。
其中有两个女⽣,是本地⼤学的⼤学⽣。
⼀个是病⼈,另⼀个是陪同前来的室友。
病⼈说口腔溃疡,希望我能开些药让她快点好起来,后天还有歌唱比赛,不能因为这个影响了发挥。
我当时忙得焦头烂额。
各种腹痛、胸痛病⼈⼀⼤堆。
底下也只有⼀个实习医⽣跟着。
实在没精力处理她的口腔溃疡。
我让她自己到外面买些西瓜霜之类的东西喷喷就好了。
而且这也不是急症,也没必要来急诊的。
她说口腔科不开诊,否则就不会来急诊了。
看她⼀脸着急的样子,我知道无法说服她离开急诊室了,甚至还可能纠缠不清,耗费更多时间,得不偿失。
我问她是不是溃疡痛得很厉害,准备给她开些漱口液,让她带回去做口腔清洁护理就算了。
口腔溃疡是这样的,痛个七八天就自己痊愈了,没什么⼤不了,更死不了⼈。
让我感到意外的是,她跟我说,溃疡不疼痛,只是有些不舒服。
如果不是为了参加歌唱比赛,也不会特意跑来急诊了。
而且之前她在药店买过漱口水了,也用过西瓜霜等,效果都不好,溃疡都快两星期了,还不见好。
这就奇怪了。
是不是上火了,我旁边的实习医⽣跟着嘀咕了⼀句。
接着她也眉飞色舞地跟病⼈分享着自己的经历,说哪家店的凉茶好使,喝两天就好了等。
病⼈说凉茶也喝了很多,也不管用。
实习医⽣想再分享⼀些经验,我赶紧制止了她。
病⼈不是上火,哪有上火的口腔溃疡不痛的啊,我自己上火是烂舌头都痛得要命。
再说,我们的教科书也没有「上火」这个诊断啊。
当然,后面这句话我是很小声跟她说的,病⼈估计听不到。
我检查了病⼈的口腔,发现她下唇内部、上腭都有⼀些椭圆形的红色糜烂面,部分是溃疡。
最⼤的有差不多 1cm,看起来样子挺吓⼈的。
也难怪她说会影响唱歌。
这么⼤的溃疡,不痛吗?
我都不敢相信。
病⼈说刚开始是有点疼痛,但很快就没感觉了,主要是自己能感觉到有溃疡面,有异物感,说话唱歌都会不⼤自在。
我陷入了短暂的沉思,想给她开点什么药,⼀时没有了主意。
因为这种口腔溃疡不寻常,首先是面积⼤,其次不疼痛,持续时间又长。
我⼤脑快速飞转,想到了几种可能性。
但因为没证据,加上不属于急症,我想还是让病⼈明天再去口腔科看清楚⼀些算了,我不擅长。
这时候,实习医⽣冷不防冒出了⼀句,这个跟之前那个艾滋病病⼈的口腔溃疡很像啊。
我⼀脸汗。
艾滋病这几个字,怎么能够当着病⼈及其朋友的面说出来。
但在病⼈面前我又不好责怪实习医⽣,只好跟着说这不⼀定就是艾滋病,口腔溃疡的病因多了去了。
真菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等都会引起。
很明显,我的话没起到安慰作用。
病⼈脸色⼤变,随即很不客气地说,怎么可能是艾滋病呢?
她室友也帮腔,说什么饭可以乱吃、话不能乱说之类的,医⽣不经意⼀句话是会吓死病⼈的。
显然,她不满意实习医⽣刚刚那句话。
我心里也在抱怨,这小姑娘也真是的,说话不经⼤脑。
艾滋病是个很特殊的性传播疾病,基本上所有病⼈都很抵抗自己跟艾滋病扯上关系,尤其是在有外⼈的情况下。
即便病⼈真的有艾滋病,那也万万不能让无关的第三者知道的。
病⼈的室友就是个无关的第三者。
也难怪病⼈这么⽣气。
实习医⽣嘟囔了句,说只是有点像而已,又没有说⼀定是。
估计她自己心里也不痛快。
但实习医⽣所说的,恰好也是我担心的。
本着不想多惹麻烦的心态,我给病⼈开了些漱口水和维⽣素等,然后叮嘱她过两天如果不好,就来口腔科再好好看看,说不定要做些检查。
但病⼈不乐意,说要做什么检查今天都可以做,明天就来不及了。
她指的是歌唱比赛这件事。
她还是希望我能够检查清楚⼀些,不要推到明天后天的口腔科了,该用什么药就用什么药,能缓解⼀些是⼀些。
这些漱口水会有帮助的,我告诉她。
她说用了好几个牌子的漱口水了,帮助不⼤,还是得做检查,抽血什么的都愿意配合。
既然如此,我也不多费口舌了,先抽血,把常规⼀套查了。
另外,我让实习医⽣把病⼈室友请出诊室,同时安抚⼀下外面的病⼈。
然后我单独问病⼈,准备速战速决。
我问她,有没有不洁性行为史。
她不懂什么叫不洁性行为。
我给她解释,就是跟⼀些可能患有性传播疾病(包括艾滋病、梅毒、尖锐湿疣等)的⼈发⽣了性行为,比如无保护措施的⼀夜情等。
如果是男性的话,还包括嫖娼等。
我尽可能说得委婉⼀些。
她直截了当回复我,没有。
我又问她,那有没有男朋友?有没有性⽣活?
她犹豫了⼀下,说有。
我继续问,每次性⽣活都有保护措施吗,戴安全套吗。
她有些不理解,问我问这个干吗,对治疗口腔溃疡有什么帮助吗。
我坦诚地告诉她,这种口腔溃疡不像普通的口腔溃疡。
普通的,最常见的口腔溃疡,叫作复发性阿弗他溃疡,也叫复发性口腔溃疡、复发性口疮等,我们几乎每个⼈都发⽣过。
但这种口腔溃疡的特点是有很明显的灼痛感,碰不得,⼀般也就十天八天就自己恢复了,很少超过两个星期的。
她的口腔溃疡已经两个星期了,远远没有要恢复的迹象。
更关键的是,⼀点都不痛,这就说明它不是普通的溃疡、炎症。
这种口腔溃疡,我能联想到的疾病有好几个。
⼀个就是刚刚实习医⽣提到的艾滋病,另⼀个是口腔结核。
还有⼀个白塞病或者其他自身免疫方面疾病,都不是什么好病。
其中最危险的就是艾滋病。
我⼀席话,听得她目瞪口呆。
艾滋病多数是性传播而来,所以我要问清楚她到底有没有无保护的性行为。
其实不管她怎么回答我,我都决定给她检查艾滋病抗体了,因为病史不总是可靠的。
她嗫嗫嚅嚅,说有过两次没有戴安全套的。
就两次,其他的没有了。
而且都是在受孕安全期进行的。
既然如此,那艾滋病抗体咱们就得查,如果结果是阴性的话,最快是下午就可以出来结果了。如果结果是阳性的话,那就另当别论。
我说不能排除她男朋友有问题,然后经过性接触传染给了她。
她不明白,说她男朋友很干净啊,怎么可能有艾滋病呢?
也没症状啊,⼀切都好好的。
我郑重地告诉她,所有艾滋病病⼈,在刚感染病毒的前几年都是没有明显症状的,那叫作无症状期。
根本不能通过有无症状,来判断⼀个⼈是不是艾滋病病⼈。
只有到了疾病的后期,由于身体免疫力的低下,各种病毒、细菌都会趁虚而入,会有各种感染发⽣,包括口腔感染、肺部感染、消化系统感染等。
听了这话,登时她脸色煞白。
我意识到这句话可能吓到她了,赶紧改口,说我只是常规排除艾滋病而已,不⼀定是。
也就在这时,我又想到了⼀个至关重要的问题。
那就是:病⼈第⼀次无保护性行为是什么时候发⽣的?
我叮嘱她,要好好想想,据实说。
她嘴唇有些震颤,说⼤概是几个月前。
听了这个答案,我总算松了口气。
「那你应该不是艾滋病。」我告诉她。
⼀个⼈感染艾滋病病毒(HIV)后,首先会经历⼀个急性期,⼤概会持续 2-4 周时间,这段时间内会有发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻、关节痛、皮疹、淋巴结肿⼤等情况,但不应该出现这么明显的口腔溃疡。
过了急性期,进入无症状期,这个阶段会持续好几年时间,然后才进入真正的艾滋病阶段,身体机能彻底崩溃,包括严重的口腔溃疡。
如果病⼈只是几个月前发⽣了无保护性行为,即便可能感染了艾滋病病毒,现在顶多也是处于无症状期,还不至于出现这么明显的口腔溃疡。
经过我⼀番解释,她眼神终于焕发了光彩。
我也有些抱歉,是我病史问得不够详细,才让她这几分钟时间如坐针毡、惶恐不安。
如果我早⼀些问清楚相关问题,也就不会往艾滋病这边靠拢了。
但如果不是艾滋病,那又是什么原因导致她这么严重的口腔溃疡呢?
难道是口腔结核、白塞病、梅毒?
这些病我都遇到过,回想起来仍心有余悸。
艾滋病和梅毒都是性传播疾病,都有可能导致病⼈口腔溃疡。
尤其是梅毒,感染梅毒螺旋体后,病⼈会出现皮疹,而且口腔、鼻腔、⽣殖器黏膜等都会有糜烂、溃疡等。
尤其是⽣殖器,会出现硬下疳。
所谓的硬下疳,指的就是⽣殖器黏膜的溃疡,并且这种溃疡是无痛性的,口腔的溃疡也是无痛的。
更关键的是,病⼈刚刚说了,几个月前有第⼀次的无保护性接触。
假设对方是有梅毒的,那就完全可能因此而感染了梅毒,从时间上来说,说得通。
从时间上、临床表现上来看,似乎说得通。
但看病不是仅仅依靠这点时间线和症状就可以的,我必须拿到更准确的资料,才不至于再次出错。
毕竟我刚刚已经怀疑⼈家是艾滋病了,结果应该不是。
这回再怀疑⼈家有梅毒,如果还搞错,那脸往哪搁。
面子事小,万⼀病⼈不乐意了,发脾气闹事那就棘手。
病⼈心有余悸,问我那会是什么原因导致她的口腔溃疡呢,有没有特效药。
老实说,除了上述几种可能性,我想不到其他的了。
我是个急诊科医⽣啊,不是全能的,口腔科的疾病我只是涉猎而已。
我把实习医⽣叫进来,说要给病⼈做妇科方面的检查。
实习医⽣很积极,转头就说去打电话找妇科。
我喊住她,不用了,我们俩⼀起给病⼈看⼀眼就行,关上门。
我跟实习医⽣解释,病⼈的情况不符合艾滋病,但不能排除梅毒、白塞病等,尤其是白塞病。
白塞病是⼀种自身免疫性疾病,也叫口-眼-⽣殖器病。
因为病⼈多表现为反复的严重口腔溃疡、眼部损害、⽣殖器溃疡这三个病变,如果⼀个病⼈同时有上述两种以上病变,就要警惕这个病。
⼤概 70% 的白塞病患者会有⽣殖器溃疡,女性患者的⽣殖器溃疡多见于⼤阴唇、小阴唇和肛门周围。
多数病⼈有疼痛,也有不疼痛的。
如果病⼈不仔细看,可能会看漏。
实习医⽣明白我的意思,辅助病⼈躺检查床上,脱了裤子。
病⼈没抵触,比较配合。
同时她也告诉我们,下面没有溃疡,问我们是不是⼀定要检查。
我看她神色有些不自然,不知道是想隐瞒什么,还是单纯不好意思。
我说看⼀眼会比较放心,有时候肛门周围会看漏的。
其实我迫切想知道,病⼈到底有无硬下疳。
如果有硬下疳,那就铁定是梅毒了。
恰好白塞病也会有⽣殖器溃疡,正好⼀举双得,看⼀眼,能明确两个病。
实习医⽣也是女孩子,为了避免病⼈尴尬,我让她给病⼈检查,我只是从旁指导。
其实很简单,就是看⼀遍⽣殖器和肛门周围到底有没有长溃疡。
结果是好的,正如病⼈所说,前后都没发现明显病变。
既然如此,病⼈不⼤可能是梅毒或者白塞病了。
我也算尽力了,找不到病因,还是先简单处理,让病⼈到口腔科继续看吧。
说不定就是⼀个普通的口腔溃疡,只不过我⼤惊小怪罢了。
但就在我们都松了⼀口的时候。
突然,我看到了⼀个极易被忽视的小肿块!
病⼈双侧腹股沟淋巴结是肿⼤的。
摸起来有指甲盖这么⼤,没有压痛。
而且局部皮肤都是完好的,没有破损,没有红肿。
实习医⽣⼀脸纳闷望着我,为什么病⼈腹股沟淋巴结会肿⼤呢。
病⼈也说,⼤腿两侧的确是有肿块,几个星期前洗澡时发现的,不痛不痒,以为是脂肪瘤,所以没去关注。
⼀般来说,淋巴结肿⼤牵涉到两类疾病,⼀种是普通炎症,另⼀种则是肿瘤,比如淋巴瘤,无痛性的淋巴结肿⼤更是如此。
在没有更多证据之前,我就不要把肿瘤这个病搬出来吓唬她了,毕竟她今天承受的惊吓已经够多了,⼀下子是艾滋病,⼀下子是梅毒,现在如果还说是肿瘤的话,估计她要崩溃。
可是我的确搞不清楚,为什么她双侧腹股沟淋巴结会肿⼤。
如果局部有感染那还好说,但感染引起的淋巴结肿⼤多数会有肿痛的,而且腹股沟周围没发现任何感染迹象。
我嘱咐她先用我的漱口液,或许会有疗效,等到抽血结果出来后再看。
另外,得复诊,还得去口腔科继续就诊。
我不能再花更多时间在她身上了,外面的病⼈越来越多了。
准备离开诊室的时候,她突然跟我说,医⽣,我背后有些疹子,跟这个淋巴结肿⼤有关系吗?
⼀般没关系。
但为了安全着想,我还是让她掀起衣服给我们看看。
这⼀看,我眼睛就挪不开了,不得了了。
病⼈后背有⼀⼤片区域都是疹子,有⼤的有小的,⼤的跟指甲盖差不多,小的就跟米粒⼤小,红色居多,不痛不痒。
看起来有些吓⼈。
实习医⽣倒吸了⼀口凉气,问我要不要找皮肤科过来会诊。
这个时候谁来给你会诊,又不是急症,皮肤科是没⼈上班的。
不知怎么的,我感觉病⼈的这些皮疹不是单纯的皮疹。
病⼈告诉我,这些皮疹有差不多⼀个星期了,自己吃了些抗过敏药物,好像好了⼀些。
「你这个肯定不是过敏。」我跟她说。
过敏的皮疹是有明显的瘙痒的。
「除了后背有皮疹,胸口有吗,四肢有吗,手掌脚掌有吗。」
我检查了,只有后背有。
我跟病⼈说,这个皮疹让我想到了⼀个疾病,梅毒。这些皮疹可能是梅毒疹。
此话⼀出,不单只病⼈吓坏了,连实习医⽣都觉得不可思议。
之所以我认为是梅毒疹,实在是自己先入为主了,原本⼀开始就怀疑是梅毒,只不过没有发现硬下疳,这才作罢。
我责怪病⼈为什么不⼀早就告诉我们,这个皮疹是很重要的体征。
另外,我再⼀次问病⼈,⽣殖器从来没有过溃疡吗?
病⼈⼀改之前的决断,而是嘟嘟囔囔的,有些犹豫,我⼤概猜到怎么回事了。
我问她是不是之前有过外阴溃疡,后来自动好了。
她点头,说当时是有过外⽣殖器(⼤阴唇)的溃疡,但不⼤,而且也不多,也不痛,自己网购买了些药外用,后来就好了。
我哭笑不得,问她为什么刚刚不说,刚刚明明在找外⽣殖器的溃疡,为什么不告诉我们之前有过呢。
她说这个溃疡已经好了,而且之前查过资料,说是什么感染导致的,自己买了药治疗后也痊愈了,想着不说也可以。
我真是服了,真是哭笑不得,这什么脑回路啊。浪费了这么多时间。
好了,这下可总算搞明白了。
病⼈感染的就是梅毒。口腔溃疡也是梅毒引起的,这是二期梅毒的症状,没有疑问了。
病⼈瞪⼤了眼睛,不⼤相信。
不管她信不信,她说得对,该抽血的就得抽血,等下我们得完善梅毒检测和艾滋病检测,如果不同意就签字。
幸运的是,她都同意。
我告诉她,无防护的不洁性⽣活,有可能感染了梅毒,因为这是⼀个性传播疾病。
感染梅毒病原体后两周左右,就会出现⽣殖器的丘疹,丘疹迅速变成溃疡,无痛性的,这叫⼀期梅毒。
即便不治疗,这个溃疡也会自动愈合,而不是病⼈网购的药物起效了。
另外,伴随⽣殖器溃疡的,还有腹股沟淋巴结肿⼤,这个淋巴结肿⼤持续时间较长,溃疡愈合了它还是可能有肿⼤的。就好像病⼈现在这样。
如果不去治疗或者治疗不彻底,梅毒病原体会进入血液循环,播散全身,引起皮疹、骨关节病变、口腔黏膜病变等,尤其是有梅毒疹的发⽣,这是二期梅毒,无痛性口腔溃疡也是病变之⼀。
二期梅毒会持续几个月,然后可以自动恢复,然后进入潜伏期。
如果还没得到有效的抗梅毒治疗,那就会进入三期梅毒,也就是晚期梅毒,那时候会有明显的内脏器官损害了。
总的来说,梅毒对⼈体的损害是分步骤的。
眼前这个病⼈,应该是二期梅毒。
听完我的分析后,她还是不⼤相信。
不相信没关系,可以通过检查结果来给出答案,最快到下午就会有结果了。
当天抽了血,病⼈拿了漱口液就回去了。
她走之前,我喊住她,私底下跟她说,月经周期所谓的安全期是不存在的,没有绝对的安全期,要避孕还是要做好安全措施,靠安全期是不明智的。并且让她第二天过来拿结果。
她应该明白我的意思了。
到了下午,我拿到了病⼈的化验结果。
不出所料,艾滋病抗体检测是阴性的,我松了⼀口气。
而梅毒检测试验,两个都是阳性。
这也是我意料之中的事情了。
第二天⼀⼤早,病⼈就回来了。
看到结果后,她愣了好久。
我安慰她,这个病可以治愈。
治疗很简单,肌注青霉素,青霉素是最好的抗梅毒药物。
而且长效青霉素是⼀个星期打⼀针就可以,连续打 2 针就可以了。治疗比较简单。
病⼈让我保密,不能让家里⼈知道。
这点我当然知道,但是有⼀个⼈是必须知道这个情况的,那就是她的男朋友。
很有可能是她男朋友把梅毒传染给了她,所以要把她男朋友带来我们医院皮肤与性病科检查和治疗。
「能不能不去皮肤与性病科?」她问我。
「为什么?」
「那个名字,不⼤好听,好像犯了什么事才去看这个科。」
这也讳疾忌医?我哭笑不得。
我跟她解释,急诊科可不适合做这个检查和治疗,还是去皮肤与性病科比较合适。
后来她到底有没有带男朋友去检查,我就不知道了。
这个年轻的女孩子身上,有很多值得我们吸取经验教训的地方。
第⼀,没有疼痛的显著的口腔溃,两个多星期才来看医⽣,这是延误了诊治。
第二,⼀开始隐瞒了硬下疳的病史,导致医⽣判断错误。她可能认为不重要的病史,恰恰可能是解决问题的关键。
科普小课堂:口腔溃疡可能是哪些疾病引起的?
梅毒是什么病?为什么会有口腔溃疡?
梅毒是由梅毒螺旋体引起的⼀种慢性疾病,主要通过性接触而传播。早期主要侵犯皮肤黏膜,晚期可以侵犯血管、中枢神经和其他各个器官,是⼀种很复杂的全身性疾病。
如果与患有梅毒的⼈发⽣性行为,那 2-4 周后就可能出现硬下疳,就是外⽣殖器长无痛性丘疹,迅速发展为糜烂,然后溃疡。这种溃疡是没有疼痛的,这时候的症状叫作⼀期梅毒。这段时期持续几周时间。
然后梅毒螺旋体会入血,引起二期梅毒。二期梅毒重点是皮肤的问题,可以有发热、乏力等症状,二期梅毒皮肤病变非常复杂多样,可以模仿很多皮肤病。二期这种皮疹⼀般没有明显瘙痒,也不痛。部分患者会有口腔黏膜版、甚至溃疡,这都是皮肤黏膜损害的表现。这种口腔溃疡多数也是无痛的。跟复发性阿弗他溃疡完全不同,后者有剧痛、灼痛。
如果还没有得到及时有效治疗,病⼈病情继续加重,进入三期梅毒。三期梅毒又称晚期梅毒,可以发⽣各个脏器损害,后果很严重。
所以梅毒⼀定要及早发现,及早治疗,彻底治疗。
梅毒的传播方式有哪些?
梅毒是⼀种性传播疾病,95% 的梅毒都是性传播引起的,另外还有少数是垂直传播(母亲传给胎儿),极少数患者可能通过接吻、哺乳或者接触污染衣服、用具而感染。
艾滋病病⼈也会口腔溃疡吗?
会的。但也分情况。
艾滋病的全过程分为急性期、无症状期、艾滋病期。急性期指的是初次感染病毒 2-4 周时间,表现多数轻微,会出现咽痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿⼤等情况,但⼀般不会出现明显的口腔溃疡。
过了急性期后,进入无症状期,这段时间内患者可以没有任何症状,但机体免疫力是在逐步损伤的。单纯看症状,没办法知道这个⼈有没有艾滋病。无症状期可能持续几年时间,多数 6-8 年。
最后进入艾滋病期,这阶段病⼈免疫力下降严重了,会出现⼀系列症状,各种感染,包括显著的口腔感染,比如口腔溃疡、白斑等等。
⼀句话总结,早期艾滋病感染者⼀般不会有显著口腔溃疡,多数是发病时间很长的病⼈才会出现这个症状。
复发性阿弗他溃疡是什么?很常见吗?
对,最常见的口腔溃疡就是复发性阿弗他溃疡。
也就是⼤家常说的上火,虽然教科书没有上火这个诊断,这属于传统医学范畴,但⼤致相当于复发性阿弗他溃疡。
阿弗他是希腊语翻译过来的,意思是灼痛。所以这个病名的本质叫:复发性、灼痛的、口腔溃疡。发病原因搞不清楚,可能跟免疫、遗传、环境都有关系,很多⼈⼀年到头都有口腔溃疡,⼀来就持续十天八天,过段时间又来,反反复复,所以称为复发性。备案号:YXA10PkbDPLU41ee4Acbg0L
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